BADAN USAHA MILIK DESA (BUMDes)Template Permintaan dan Persetujuan Pengeluaran
Konten di bawah mengikuti format file Word
(TPL-BUMDES-06_Template-Permintaan-dan-Persetujuan-Pengeluaran.docx
· terakhir diperbarui: 2026-08-28 13:10:21 · 8 tabel
).
BADAN USAHA MILIK DESA (BUMDes)Template Permintaan dan Persetujuan Pengeluaran
Kode Dokumen: TPL-BUMDES-06 | Jenis Dokumen: Template Kerja Siap Pakai
Tabel
| No |
Tujuan |
Mengendalikan pengeluaran agar setiap biaya BUMDes memiliki dasar kebutuhan, otorisasi, dan bukti pendukung yang jelas. |
| 1 |
Fungsi |
Menutup celah pengeluaran tidak terkontrol, memastikan setiap biaya punya alasan jelas, dan memperkuat kontrol kas. |
| 2 |
Diisi Oleh |
Pelaksana Operasional/PIC terkait dan diverifikasi oleh pihak berwenang di BUMDes. |
| 3 |
Periode Penggunaan |
Digunakan sesuai kebutuhan operasional atau periode evaluasi yang berlaku. |
Tabel
| No |
Kolom 1 |
| 1 |
Petunjuk PengisianIsi formulir ini sebelum dana dicairkan. Lampirkan dokumen pendukung yang relevan, seperti proposal kebutuhan, nota estimasi, surat tugas, atau permintaan pembelian. Pengeluaran tidak boleh dicairkan sebelum ditandatangani oleh pihak berwenang. |
A. Identitas dan Informasi Utama
| No |
Nomor Formulir |
______________________________ |
| 1 |
Tanggal Permintaan |
______________________________ |
| 2 |
Nama Pemohon |
______________________________ |
| 3 |
Unit/Jabatan |
______________________________ |
| 4 |
Periode Kebutuhan |
______________________________ |
B. Rincian Permintaan Pengeluaran
| No |
No. |
Jenis Kebutuhan |
Tujuan Pengeluaran |
Kategori Biaya |
Tingkat Urgensi |
Nominal Diajukan (Rp) |
| 1 |
1 |
|
|
|
|
|
| 2 |
2 |
|
|
|
|
|
| 3 |
3 |
|
|
|
|
|
| 4 |
4 |
|
|
|
|
|
| 5 |
5 |
|
|
|
|
|
C. Dokumen Pendukung dan Catatan Verifikasi
| No |
No. |
Jenis Bukti Pendukung |
Tersedia (Ya/Tidak) |
Catatan Verifikasi |
| 1 |
1 |
Nota/estimasi harga |
|
|
| 2 |
2 |
Surat tugas/proposal kebutuhan |
|
|
| 3 |
3 |
Dokumen lain yang relevan |
|
|
D. Persetujuan dan Status Pencairan
| No |
Tahap |
Nama/Jabatan |
Keputusan |
Tanggal |
Catatan |
| 1 |
Diajukan oleh |
|
Disetujui / Ditolak |
|
|
| 2 |
Diverifikasi |
|
Disetujui / Ditolak |
|
|
| 3 |
Disetujui pihak berwenang |
|
Disetujui / Ditolak |
|
|
| 4 |
Status pencairan |
|
Belum cair / Cair / Ditunda |
|
|
E. Ringkasan Kontrol
| No |
Total Nominal Diajukan |
Rp ______________________________ |
| 1 |
Sumber Anggaran |
_________________________________ |
| 2 |
Batas Waktu Realisasi |
_________________________________ |
| 3 |
Catatan Tambahan |
________________________________________________________________________ |
Pengesahan dan Persetujuan
Tabel
| No |
Disusun oleh |
Diverifikasi oleh |
Disetujui oleh |
| 1 |
Nama: ____________________Jabatan: __________________Tanggal: _________________ |
Nama: ____________________Jabatan: __________________Tanggal: _________________ |
Nama: ____________________Jabatan: __________________Tanggal: _________________ |
